尿液为津液所化,在肾的气化作用下生成尿液,下输于膀胱。尿液在膀胱内潴留至一定程度时,即可及时自主地排出体外。所以《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”
膀胱的贮尿和排尿功能,全赖于肾的气化功能;所谓膀胱气化,实际上隶属于肾的蒸腾气化。膀胱的病变,主要表现为尿频、尿急、尿痛;或是小便不利,尿有余沥,甚至尿闭;或是遗尿,甚则小便失禁。如《素问·宣明五气篇》所说:“膀胱不利为癃,不约为遗尿。”膀胱的这些病变,归根结底,也多与肾的气化功能有关。
三焦
三焦是上焦、中焦、下焦的合称,为六腑之一。由于三焦的某些具体概念不够明确,《难经》在《二十五难》和《三十八难》中又提出“有名而无形”之说,因而引起了后世的争论,但对三焦的生理功能的认识是一致的,认为三焦的主要生理功能是主持诸气、通行水道。在形态方面,目前部分学者认为三焦是分布于胸腹腔的一个大腑,在人体脏腑中,唯它最大,故有 “孤府”之称。正如张介宾《类经·藏象类》中所指出的,三焦是“脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大府也。”但更重要的并不在于确定三焦是属于哪个实质性脏器,而是在于研究和掌握三焦在生理、病理学上的实际意义。
三焦的主要生理功能,一是通行元气,二为水液运行之道路。
主持诸气,总司全身的气机和气化 三焦是气的升降出入的通道,又是气化的场所,故有主持诸气,总司全身气机和气化的功能。元气,是人体最根本的气。元气根于肾,通过三焦而充沛于全身,故《难经·三十一难》说:“三焦者,气之所终始也”,《难经·三十八难》说三焦“有原气之别焉,主持诸气”;《难经·六十六难》也说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑”(这里所说的“三气”,是指宗气、营气和卫气)。这些论述,充分说明了三焦是气的升降出入的通道,人体的气,是通过三焦而输布到五脏六腑:充沛于全身的。《中藏经》将三焦通行原气的作用,作了较详尽的描述,它在《论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》中认为三焦“总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也;三焦通,则内外左右上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也”。
为水液运行之道路 《素问。灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”决,疏通之意,渎,沟渠。决渎,即疏通水道。也就是说,三焦有疏通水道,运行水液的作用,是水液升降出入的通路。全身的水液代谢,是由肺、脾胃和肠、肾和膀胱等许多脏腑的协同作用而完成的,但必须以三焦为通道,才能正常地升降出入。如果三焦的水道不够通利,则肺、脾、肾等输布调节水液的功能也难以实现其应有的生理效应。所以,又把水液代谢的协调平衡作用,称作“三焦气化”。
三焦的上述两个方面的功能,是相互关联的。这是由于水液的运行全赖于气的升降出入;人体的气是依附于血、津液而存在的。因此,气的升降出入的通道,必然是血或津液的通道;津液升降出入的通道,必然是气的通道。实际上是一个功能的两个方面作用而己。
上焦、中焦、下焦的部位划分及其各自的生理功能特点
(1)上焦 上焦的部位,一般都根据《灵枢·营卫生会》的论述:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯隔而布胸中”,将横膈以上的胸部,包括心、肺两脏和头面部,称作上焦;也有人将上肢归属于上焦。上焦的生理功能特点,也根据《灵枢·决气》的论述,以“开发”、“宣化”和“若雾露之溉”为其主要生理功能。也就是说,上焦是主气的升发和宣散,但它不是有升无降,而是“升已而降”,故说“若雾露之溉”,《灵枢·营卫生会》也因此而概括为“上焦如雾”。《温病条辨》中提出“治上焦如羽,非轻不举”的治疗原则,也是以此为其主要的理论依据。
(2)中焦 中焦的部位,是指膈以下,脐以上的上腹部。但在《灵枢·营卫生会》中是指整个胃,即是从胃的上口(贲门)至胃的下口(幽门)。对于中焦的生理功能特点,实际上包括脾和胃的整个运化功能,故说中焦是“泌糟粕,蒸津液”,升降之枢,气血生化之源。《灵枢· 营卫生会》概括为“中焦如沤”和《温病条辨》提出的“治中焦如衡,非平不安”的治疗原则,都是以中焦是“升降之枢”为其主要的理论依据。
中焦所属的脏腑,从解剖部位来说,包括脾、胃、肝、胆,在《内经》中虽未具体指明,但在《内经》的脉法和晋·王叔和的《脉经》中,均以肝应左关,而属于中焦。至后世温病学说以 “三焦”作为辨证纲领后,将外感热病后期出现的一系列肝的病证,列入“下焦”的范围后,现在临床辨证中,仍多从之。
(3)下焦 下焦的部位,一般也根据《灵枢·营卫生会》之说,将胃以下的部位和脏器,如小肠、大肠、肾和膀胱等,均属于下焦。下焦的生理功能特点,在《内经》中说它是排泄糟粕和尿液,如《灵枢·营卫生会》概括为“下焦如渎”,但后世对藏象学说有了发展,将肝肾精血、命门原气等都归属于下焦,因而扩大了下焦的生理功能特点。《温病条辨》提出“治下焦如权,非重不沉”,实际上也包涵着这一个概念在内。
奇 恒 之 府
奇恒之府,包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞等六个脏器组织。它们在形态上多属中空而与腑相似,在功能上则不是饮食物消化排泄的通道,而且又贮藏精气,与脏的生理功能特点相类似,所以《素问·五脏别论》说:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府。”奇恒之府中除胆为六腑之一外,其余的都没有表里配合,也没有五行的配属,这是不同于五脏六腑的又一特点。
脉、髓、骨、胆的生理,前面已论述,本节仅论述脑与女子胞。
脑
脑居颅内,由髓汇集而成。《素问·五脏生成篇》说:“诸髓者,皆属于脑。”《灵枢·海论》说:“脑为髓之海。”这不但指出了脑是髓汇集而成,同时还说明了髓与脑的关系。脑的功能,如《素问·脉要精微论》说:“头者,精明之府。”《灵枢·大惑论》中将眼的结构名称及与脑的关系也作了说明,它说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋、骨、血、气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。”《大惑沦》还把视觉的病理变化与脑联系起来,它说: “故邪中其项,因逢其身之虚,其入深,则随眼系以入于脑,入脑则脑转,脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣。”再如《灵抠·海论》说:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”《灵枢·口问》也说:“上气不足,脑为之不满,耳为之若鸣,头为之苦倾,目为之眩。” 这是把视觉、听觉以及精神状态的病理变化与脑联系起来了。脑、耳、目都在头部,脑之“不满”则可导致耳鸣、目眩以及精神萎顿。明代李时珍明确提出脑与精神活动有关,谓“脑为元冲之府”。清·汪昂在《本草备要》中有“人之记性,皆在脑中”的记载。后来,五清任在前人认识的基础上,对脑的功能作了较为详细的论述,他在《医林改错》中说:“灵机记性在脑者,因饮食生气血,长肌肉,精汁之清者,化而为髓,由脊髓上行人脑,名曰脑髓。两耳通脑,所听之声归脑;两目系如线长于脑,所见之物归脑;鼻通于脑,所闻香臭归于脑;小儿周岁脑渐生,舌能言一二字。”他的这一认识,已把忆、视、听、嗅、言等感官功能皆归于脑,这种对脑的认识已比《内经》提高了一大步。
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