I．谵妄综合征痴呆与谵妄的鉴别，一般不难，但在老年患者中有时鉴别不易。谵妄起病急骤，病程较短，一日间的认知障碍呈昼轻夜重的波动，注意与感知障碍明显，幻视及短暂妄想较痴呆为多见（参阅"谵妄综合征及有关疾病"）。
2．遗忘综合征病人意识清晰，智能相对完好，突出临床表现为近事记忆障碍和言谈虚构倾向。病人对新近发生的事，特别是人名、地点与数字最易遗忘，为了补偿这些记忆缺陷，常产生错构（确有其事，但与时间和地点不符）和虚构（所述内容，全属杜撰）。病人呈易暗示性，如给病人以新的提示，可引致编造出新的虚构内容。
3．重症抑郁严重抑郁症可突出表现对环境反应的冷淡，注意减退，意志丧失，迟钝呆滞，领悟与铭记困难，思维缓慢。在疏忽检查下，可被误诊为痴呆。但从病史中发现病人经常早醒，情绪呈上下午波动和外表沮丧抑郁，提示抑郁症可能。必要时可予抗抑郁药试治。
以下择要简述若干不同病因的痴呆疾病，以供病因诊断参考。
（一）Alzheimer病或称Alzheimer痴呆（AD）。本病为慢性进行性脑变性所致的痴呆，以往将起病于老年期者称为老年性痴呆（seniledementia，SD），起病于中老年期者称为早老性痴呆（Preseniledementia），后者主要包括Alzheimer病、Pick病及Jakob-Creutzfeldt病。最近发现在临床表现和神经病理上，老年性痴呆和Alzheimer型早老性痴呆之间很少区别，故现二者统称为Alzheimer病，只是起病年龄不同而已。
近年来在西方国家，本病占所有痴呆患者约半数以上，而且是死亡原因的第四位。确切病因未明。显微镜下神经病理学特点为老年斑、Alzheimer神经元纤维缠结及颗粒空泡样变性。痴呆严重程度与老年斑及神经元纤维缠结数目多寡有关。本病临床诊断包括①根据痴呆诊断标准；②强调潜隐起病，进行性发展；③排除所有特定病因所致的痴呆。起病后2～3年发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎等疾病或衰竭而死亡。现尚无特殊治疗。
（二）血管性痴呆血管性痴呆（vasculardementia）过去多称为脑动脉硬化性痴呆。发病年龄为50～70岁，男略多于女。Hachinski（1974）根据临床与病理研究，发现本病不单由于脑内硬化小动脉可有血栓形成，而来自颅外动脉的栓子往往是多发梗塞的主要原因。其次任何造成低血压发作的原因，如心肌梗塞、手术时出血等均可导致脑组织缺血和软化灶，故创用多发梗塞性痴呆（multi-infarctdementia）一词，现分类学上采用更为广泛的血管性痴呆。脑梗塞患者是否导致痴呆还与脑组织破坏容积大小有关。如梗塞容积小于50ml，一般不会发生痴呆。本症患病率占老年人痴呆的第二位（15％～20％）。血管性痴呆合并有Alzheimer型病理改变者又占10％～15％。
除较多见神经系统体征外，本症临床表现与Alzheimer型老年痴呆（AD）很难区分。诊断根据以下临床诸特点：①常伴高血压和其它部位的动脉硬化；②有反复发作的卒中或脑供血不足史；③情绪不稳和近记忆障碍为起病症状；④人格和自知力较长期保持完好；⑤智能衰退出现较晚；⑥病程呈跳跃性加剧和不完全性缓解相交替的阶梯型进行性发展；⑦常有脑局灶性损害所致神经系阳性体征，可与AD相鉴别。
存活期略高于AD，一般于起病5～6年内，因缺血性心脏病、严重心血管意外、肾功能衰竭、败血症而死亡。无有效药物治疗，有关处理见治疗节。
（三）Pick病本病为一种罕见的原发性退行性痴呆。多发病于45～60岁，以女性较多。病理改变为在轻度全面脑萎缩基础上，伴有区域性、不对称性额叶或／及颗叶萎缩。神经病理学特征为额颞叶皮层的反应性神经胶质增生、神经元气球样肿胀、染色质溶解、不规则状的嗜银颗粒（Pick细胞）。常以性格改变和行为障碍开始，逐渐导致痴呆。少有神经系统症状。临床表现难与AD相鉴别。CT或MRI扫描可见脑室扩大和额颞部叶性萎缩，有助诊断。本病预后不良，无特殊治疗。
（四）Huntington病及其它皮层下疾病本病常起病于30～40岁，是一种迟延发病的常染色体显性遗传疾病。现已能在本病发病前作出疾病基因标记诊断。舞蹈样动作常首先出现，精神症状呈进行性，通常呈现复发性精神分裂样精神障碍。自杀与严重痴呆的发生率颇高。少数病人可不产生舞蹈样动作，则从症状与病程方面颇难与AD相鉴别，有舞蹈样动作和阳性家族史的典型病例则诊断不难。其它皮层下疾病（如Parkinson病、Wilson病、核上性麻痹）也可产生痴呆。有些症象有助于与皮层性痴呆相鉴别（表23-4）。皮层下痴呆患者不会产生失语、失用、失认。Wilson病是导致痴呆的较少见原因，特别当年轻患者具基底节与小脑症状时，需予考虑。
（五）Jakob-Creutzfeldt病本病为一种罕见的由特殊慢病毒所致的痴呆。病理解剖特征为海绵状脑病变。临床表现为缓慢起病、含糊的神经症样症状，继以进行性痴呆。起病年龄为40～50岁，病程发展迅速，常在一年左右进入严重痴呆，因并发症而死亡。确切诊断有赖于病理解剖。
（六）正常压脑积水正常压脑积水（norma-lpressurehydrocephalus）主要临床表现为进行性痴呆、步态不稳与小便失禁三联征。其病因为中枢神经系统感染、蜘网膜下腔出血、脑外伤或其它不明原因造成的脑脊液循环阻塞。CT、MRI扫描显示脑室扩大，而无明显皮层萎缩。早期施行短路分流手术，精神神经症状可获不同程度的缓解。
（七）脑肿瘤发展迅速的脑肿瘤如星形细胞瘤，易致明显的意识障碍；缓慢生长的脑肿瘤如脑膜瘤较少发生精神障碍，仅于后期发生人格障碍和痴呆综合征。临床诊断以局灶性神经体征及颅内压增高征象为主要依据。
痴呆患者经检查（包括CT或MRI扫描）可除外脑肿瘤及其它颅内占位性病变。没有明显神经系体征及症状的痴呆，可能系额叶或前颞叶肿瘤或脑实质外占位性病变，如脑膜瘤或硬膜下血肿，后者经手术治疗可使痴呆获得缓解。
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